输尿管软镜碎石46问

　　其次术中操作保持肾盂内压力始终小于40cmH2O，推荐使用注射器人工推水法，脉冲式推水，手术视野并非越清晰越好，以不影响手术顺利进行所使用的最小灌注量为宜；初学者不宜处理过大的结石；尽可能缩短手术时间，经验性手术时间为30-90分钟为宜；见脓即停；充分补液保证充足的血容量，强效广谱抗菌药物运用，利尿药物投予；在可能的情况下选用更粗的通道鞘；术中保障尿液引流通畅，术后留置双J管，尿管，保障通畅引流。

　　术后管理：T， P， R， BP， SpO2. 等基础数据的改变往往是临床发现尿源性脓毒血症的第一手材料；血常规白细胞过高/低，血小板下降，PCT，CRP等感染标记物的急剧改变，往往提示SIRS的出现，即将在很短时间内进展为US。早期发现能够为治疗提供黄金时间。一旦疑诊US的发生,即刻开始救治，与时间赛跑。

　　答：适当的灌注方式，适宜的肾盂内压力是保证手术中视野清晰的关键，从硬镜检查开始就应该考虑到软镜检查中术野清晰的问题，导丝植入肾盂即可，不宜过深，否则容易损伤肾盂粘膜，造成渗血，硬镜探查灌注压力不宜过大，否则也容易导致肾盂粘膜渗血影响视野；植入软镜鞘时务必做到宁浅勿深，软镜鞘尖端刺伤肾盂粘膜导致的出血视野不清往往是导致软镜手术失败的原因；对于中重度积水患者有时需要抽吸肾盂内积水，才能获得良好的视野；软镜头端镜体要始终和粘膜保持一定的距离，否则粘膜遮挡就无法保持良好的视野。少量的渗血不影响手术进行，可以等血液凝固后以套石篮取出。

　　术中操作保持肾盂内压力始终小于40cmH2O，推荐使用注射器人工推水法，脉冲式推水，手术视野并非越清晰越好，以不影响手术顺利进行所使用的最小灌注量为宜；初学者不宜处理过大的结石；尽可能缩短手术时间，经验性手术时间为30-90分钟为宜；见脓即停；充分补液保证充足的血容量，强效广谱抗菌药物运用，利尿药物投予；在可能的情况下选用更粗的通道鞘；术中保障尿液引流通畅。

　　答：术前存在尿路感染，需积极控制感染；术中控制水压，尽可能缩短手术时间，见脓停手术；术后术后2个小时内检查病人血常规感染标志物，观察病人生命体征。

　　答：目前无指南对软镜手术时间做出严格的限制，理论上来说时间越短，并发症越少；建议初学者不要超过90分钟

　　答：建议使用物理排石机，体位排石、药物排石、大量饮水、适量运动都是促进排石的有效手段；前提是软镜术中必须做到结石的充分粉末化

　　1.13一例肾结石病人，没有放置输尿管引导鞘，手术时间超过2小时，术后引起胸腔积液，腹膜后积液，肾积水加重，术后肾实质消失，CT示：全肾感染表现，请问肾内残留结石二次软镜碎石手术时间？

　　1.14RIRS后的输尿管狭窄有没有行之有效的办法？答：没有特效的办法，首先要避免医源性损伤（钬激光损伤、导入鞘穿孔撕裂等），

　　答：第一次碎石有碎石机的情况下，可以一期碎石排干净，，没有包膜下积液，没有肾周出血，没有感染1周即可；

　　1.17输尿管软镜钬激光碎石在输尿管上段治疗结石过程中与腹腔镜输尿管切开取石并发症（主要是输尿管狭窄）对比有何优缺点？有无文献报道？

　　答：现有软镜了，再用腹腔镜有点过度，若是狭窄、结石大，坎墩时间长等非常适合腹腔镜了，再用腹腔镜是很好的选择

　　1.22软镜碎石是分两期做：先放输尿管支架管扩张输尿管再软镜碎石？还是一期直接做软镜碎石好？

　　答：文献报道，软镜或者硬镜钬激光切开成功率低，不支持单纯的钬激光，建议冷武器处理狭窄，所有的狭窄建议用冷武器

　　答：需要处理，不是需要马上处理。不需要跟病人说的太严重，可能会引起慢性肾盂粘膜炎，容易导致恶变。

　　答：指南上对于直径小于2cm的肾结石和输尿管上段结石，经皮肾镜碎石术后残石都是输尿管软镜的手术适应症。

　　1.26输尿管中上段结石是在原位碎石还推到肾内碎？答：各有优缺点，如果病人接受软镜，就不用硬镜打了；否则中间有个过程会出血，粘膜也会出，有一个小的凝血块就会对后面的软镜手术视野造成很大影响；不用故意的推到肾内打。

　　答：要有耐性，一点一点来旋转，不要大幅度旋转；没有具体的方位感；2.3如何保持术中视野清晰？有何技巧和窍门？

　　2.10输尿管软镜术前常规需要放置双J管吗？术后是否常规放置双J管？如果有输尿管息肉，需要留双J管多长时间？

　　答：术前是否放置目前没有统一标准，常规放管可提高一次成功率，而且减少输尿管损伤、术后狭窄等并发症，建议新开展或不急于手术的情况下，常规放置双J管。但CT示输尿管明显全程扩张者，可以考虑一期完成。术后建议常规留置双J管，可减少术后疼痛、输尿管狭窄等并发症。如果有输尿管息肉，看这个息肉的情况，是继发性放1个月，缩小或者消失，原发性放没有用；

　　2.12放置输尿管镜鞘最佳位置是哪里，怎么把握这个尺寸答：肾结石建议放置UPJ下方。输尿管结石放置结石下方