输尿管软镜：过去、现在和未来

　　随着最近泌尿外科技术的进步，逆行肾内手术已成为治疗尿石症的一种更流行的手术。此外，自从引入新的激光系统和带有微型输尿管镜的先进的输尿管软镜，逆行肾内手术的治疗适应症已经扩大到不仅包括大于 2 cm 的较大肾结石，还包括上尿路尿路上皮癌、输尿管狭窄和特发性肾性血尿。临床医生必须跟上这些趋势，并在快速变化的泌尿外科领域充分利用这些技术。同时，我们必须考虑各种并发症的风险，包括激光使用引起的热损伤、输尿管通路鞘引起的输尿管损伤以及透视引导下逆行肾内手术时的辐射暴露。本综述重点关注逆行肾内手术的过去、现在和未来，并为泌尿科医生提供了许多可供考虑的主题和临床选择。

　　前言当前上尿路内窥镜技术的进步已允许诊断和管理肾结石、上尿路尿路上皮癌 (UTUC)、输尿管狭窄、肾出血和其他疾病。特别是，这些技术发展扩大了上尿路结石的治疗选择。逆行肾内手术 (RIRS)，定义为使用输尿管软镜 (fURS) 和有效的碎石机，如用于肾内盆腔疾病的钬：钇铝石榴石（钬：YAG）激光器，是一种有用的、多功能的、微创的肾脏手术石材管理。目前的肾结石管理指南将 RIRS 作为所有类别中的第一或第二推荐程序，即使是对于 2 cm 的大结石 [1,2]。此外，还引入了高功率钬：YAG 激光器、铥光纤激光器和一次性输尿管镜等新仪器，以提高患者和外科医生的安全性、效率和舒适度。然而，临床实践中出现了各种问题，包括并发症、成本效益以及如何同时使用这些新设备 [3]。随着技术的进步，医疗服务的质量发生了变化。本综述概述了泌尿外科手术、上尿路 RIRS、手术技术的关键点（包括所需器械）以及该领域的未来趋势。

　　1. 输尿管软镜的历史第一个 fURS 由 Marshall [4] 于 1964 年设计，由玻璃纤维组成，用于通过 26-Fr 膀胱镜观察输尿管结石。在 1970 年代初期，Takagi 等人 [5] 和 Takayasu 等人[6]首次报道了光纤肾盂输尿管镜的临床应用。几年后，巴格利等人 [7] 发表了他们使用 fURS 诊断和治疗上尿路疾病的第一个临床结果。该 fURS ,13-Fr ，没有工作通道或集成偏转功能。因此，当时fURS的发展主要与减小装置直径和增加偏转角有关。然而，在 1991 年，Grasso 等人报告了具有 7.5-Fr 尖端和向上 120°/向下 170° 偏转系统的高级 fURS。1998 年，他们发表了一项对 492 名使用具有更大 3.6-Fr 工作通道的 fURS 的患者进行的临床研究 [8]。后来，在 2001 年，具有双向偏转系统 (270°/270°) 和更强耐用性的 fURS 被引入市场，改善了在肾盂系统的使用 [9]。此后随着技术发展的不断进步，第一台数字 fURS 于 2006 年制造。这种数字 fURS 提供了更好的图像质量，并且由于输尿管镜内集成了光缆和摄像头，从而改善了外科医生的工程学，因此重量更轻。2010 年，英浩等人 [10] 描述了一种新设计的输尿管镜，称为“孙氏 输尿管镜”，它有一个带有柔性尖端的刚性轴。泌尿外科技术的进步已经实现了更小直径、更强耐用性和更高图像质量的输尿管镜。来自多家公司的许多 fURS 现在可以用于临床实践（表 1）。

　　2.逆行肾内手术的历史几十年前，由于缺乏有用的工作通道，fURS仅用于盆腔系统疾病的观察和诊断。因此，使用 fURS 的指征是有限的。1986 年，Streem 等人。[11] 首先描述了使用输尿管肾盂镜检查评估上尿路充盈缺损。1990 年，Bagley 和 Rivas [12] 随后报道了使用 fURS 诊断和管理上尿路充盈缺陷。1994 年，Abdel-Razzak 等人。[13] 首先描述了通过 fURS 中的小工作通道对上尿路组织进行活检的性能。此外，Bagley 和 Erhard [14] 于 1995 年首次在临床实践中通过工作通道将钬：YAG 激光用于输尿管结石。最后在 1998 年，Bagley [15] 发表了第一个输尿管镜激光治疗上尿路肿瘤，这是使用钬：YAG 激光器和掺钕 YAG 激光器完成的。由于 Grasso 和 Bagley [8] 报告了一种具有更有用的 3.6-Fr 工作通道的 fURS，因此可以通过工作通道执行某些程序，例如去除结石。此外，钬：YAG 激光作为灵活碎石机的成功使用加速了 1990 年代后期上尿路结石的治疗。1998 年，格拉索等人 [16] 报告了 51 名患有内科合并症的患者的临床结果，这些患者接受了 RIRS 治疗 2 cm 的上尿路结石。他们使用小直径光纤输尿管镜和带有 200 微米激光光纤的钬激光碎石机。第一次手术的无结石率 (SFR) 为 76%，令人鼓舞，术后并发症发生率为 6.2% [16]。此后，许多泌尿科医生越来越多地使用 fURS 来治疗上尿路结石。索弗等人 [17] 报告了他们在 1993 年至 1999 年间接受输尿管镜检查和钬激光碎石术的 598 名患者的经验。平均结石大小为 11.3 毫米，56 名肾内结石患者使用 fURS 进行治疗。肾结石患者的 SFR 为 84%，并发症发生率为 4% [17]。直到 1990 年代，除评估和诊断某些上尿路疾病外，还不清楚使用 fURS 的明确适应症。RIRS 的主要临床适应症似乎是上尿路结石，尤其是各种大小的肾结石。fURS 的进步和钬：YAG 激光进入临床环境，促进了尿石症治疗的进展 [18]。2. 逆行肾内手术的现状1）目前的输尿管软镜：一次性使用输尿管软镜随着越来越多的手术适应症，fURS 已成为治疗肾结石的主要方法。

　　大多数 fURS 是作为可重复使用的内窥镜制造的。然而，可重复使用的 fURS 与生产、维护、加工、灭菌、维修和人员相关的成本很高 [19]。因此，如果 fURS 在短期程序中破裂，则成本效益会降低。轩尼诗等[3] 对一次性 fURS（LithoVue；波士顿科学，美国马萨诸塞州马尔堡）和可重复使用的 fURS（URF-V；奥林巴斯，日本东京）进行了经济分析。他们发现，使用可重复使用的 fURS 执行的 28 项程序的累积成本（购买、维护和维修成本）约为 50,000 美元（平均每箱 1,786 美元）。一次性使用 fURS 的累积成本较低（约 35,000 美元；平均每箱 1,200 美元）。但是，如果一次性 fURS 的价格为 2,500 美元，那么 28 项程序将花费大约 70,000 美元。在这种情况下，从财务角度来看，可重复使用的 fURS 会更有利 [3,20]。尽管一次性 fURS 的成本效益取决于仪器的价格，但可重复使用的 fURS 的成本效益还受到使用仪器的程序数量的影响。

　　马丁等人[21] 对一次性 fURS (LithoVue) 和可重复使用 fURS (Flex-XC；Karl Storz, Tuttlingen, Germany) 进行了成本评估。他们发现，在进行了 99 次输尿管镜手术后，成本效益分析更倾向于使用可重复使用的 fURS，而不是一次性使用 fURS，并得出结论，在年病例数较低的中心，一次性使用 fURS 可能具有成本效益。然而，案例量大的机构可能会发现可重复使用的 fURS 更具成本效益 [21]。一次性 fURS 对于大结石、复杂性下极结石、前下极结石和肾脏解剖结构异常的患者以及新手训练非常有益，在此期间 fURS 很容易损坏 [22,23 ]。现在有几种一次性 fURS 可用于治疗上尿路疾病（表 2）。然而，尽管这些一次性 fURS 的规格几乎相同，但它们的尖端和轴比可重复使用的 fURS 粗得多。因此，对于输尿管狭窄和使用小于 10 至 12 Fr 的输尿管通路鞘 (UAS) 的患者，通常难以进入上尿路。在当前的泌尿外科时代，使用一次性或可重复使用的 fURS 治疗上尿路疾病的决定是基于每个病例的术前评估和术中发现。

　　1. 目前逆行肾内手术的适应证随着内窥镜技术和碎石机（如激光系统）的进步，RIRS 的治疗适应症已显着扩展。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 关于尿石症的指南指出，RIRS 通常可用于没有特定禁忌症的患者，例如未经治疗的尿路感染 (UTI)。指南还建议 RIRS 的适应症包括不适合冲击波碎石术 (SWL) 的小于 20 mm 的肾结石；对 SWL 不利的解剖结构，例如陡峭的漏斗 -肾盂角、长的下极肾盏和狭窄的漏斗；下极结石 15 mm 不适用于 SWL；患者对肾结石治疗的偏好；以及患者的社会状况（例如，涉及旅行的职业，例如飞行员）（图 1）[24,25]。肾结石患者 RIRS 的其他可能适应症包括放射性结石、SWL 不可行的多发性肾结石、抗凝剂治疗、肾结石和输尿管结石并存以及出血性疾病 [25]。一般来说，20 毫米肾结石的首选治疗选择是经皮肾镜取石术 (PCNL)。然而，目前的 RIRS 和激光碎石手术技术使得对 20 毫米肾结石进行微创治疗成为可能。在最近的系统评价和荟萃分析中，RIRS 治疗 20 至 35 毫米肾结石的 SFR 为 71% 至 95% [26,27]。然而，尽管技术娴熟的外科医生有可能成功地对较大的肾结石进行单次手术，但通常需要多次分期手术才能达到无结石状态。此外，可能需要多次 RIRS 以避免严重并发症，如脓毒症、感染性休克和手术时间较长的高危患者，这些患者有许多合并症、感染性结石以及大于 20 毫米的较大结石。因此，关于较大肾结石的 RIRS 的决定应综合考虑各种风险因素，包括外科医生的经验、患者的合并症和偏好以及机构可用的设备 [28,29]。

　　图。1肾结石管理流程图。(A) 中、上极石和下极的一部分。(B) 下极石。PCNL，经皮肾镜取石术；RIRS，逆行肾内手术；SWL，冲击波碎石术；URS，输尿管镜检查。a：如果未纠正的出血素质或持续抗凝/抗血小板治疗，应使用 URS。b：如果肾功能可以忽略不计，肾切除术是治疗之一。

　　2. 一次性使用输尿管软镜的适应证一次性 fURS 在 RIRS 中具有特定适应症，包括大而硬的肾结石；具有急性漏斗骨盆角的下极结石；前下极结石；尿培养中的耐药菌；异常的肾脏解剖结构；并供新手学员使用。这些情况很容易在手术过程中对 fURS 造成损坏。因此，如果 RIRS 期间的手术结果允许使用一次性 fURS，则它是最佳选择 [30]。

　　3. 逆行肾内手术适应症的拓展随着泌尿外科技术的不断发展，RIRS的适应症主要集中在UTUC、输尿管狭窄、输尿管盆腔连接处狭窄等疾病上。最近感兴趣的一个主题是使用钬：YAG 激光或铥：YAG 激光通过激光消融治疗 UTUC。EAU 指南建议保留肾单位管理作为主要治疗选择，不仅适用于低风险肿瘤患者（单灶性、2 cm、低级别细胞学、低级别 fURS 获得的活检，以及计算结果无侵入性）断层扫描尿路造影），但也适用于肾虚和严重合并症的患者 [31,32]。RIRS 在 UTUC 管理中的作用将越来越多地扩展到泌尿系统肿瘤学领域。

　　在 RIRS 中获得足够的操作并非易事。因此，住院期间的灵活输尿管镜经验对于技能的维持和发展很重要，即使它们在 1 年后出现平台期。博托卡等人[33] 评估了积累经验如何导致令人满意的技能水平。可接受的技能水平被定义为成功率和并发症显示趋于稳定在与 EAU 指南中提到的结果相似的水平的那一刻 [33]。在研究中，在大约 50-60 次手术后出现了平稳趋势 [34]。输尿管镜检查学习曲线相对较长，但我们不应忘记，个人技能可能不同，每个泌尿科医生可能有自己的学习曲线模式。因此，使用台架模型或虚拟现实模拟器等泌尿外科基础和高级培训对于提升和保持 fURS 技术技能很重要[35]。此外，如果 fURS 处理的错误步骤，由于非常脆弱的特性，它们在 RIRS 程序、术后灭菌和处理过程中很容易损坏。因。